A Cigna concordou no sábado em pagar pouco mais de US$ 172 milhões para resolver uma reclamação do governo de que apresentou dados de saúde falsos ao Medicare, a fim de aumentar os pagamentos que recebeu para pacientes inscritos em seus programas Medicare Advantage, disse o departamento de justiça.

A Cigna possui e opera empresas que oferecem planos Medicare Advantage em todo o país.

O governo federal alegou que a empresa apresentou dados de diagnóstico de pacientes “imprecisos e mentirosos” ao Medicare, a fim de inflacionar os pagamentos que recebeu, que não retirou os dados de diagnóstico imprecisos e reembolsou o Medicare, e certificou falsamente por escrito que os dados eram verdadeiros .

“Mais de metade dos beneficiários do Medicare do nosso país estão agora inscritos nos planos Medicare Advantage, e o governo paga às seguradoras privadas mais de 450 mil milhões de dólares por ano para fornecerem os seus cuidados”, disse o procurador-geral adjunto Michael D. Granston ao anunciar o acordo. “Iremos responsabilizar as seguradoras que conscientemente buscam pagamentos inflacionados do Medicare, manipulando os diagnósticos dos beneficiários ou quaisquer outros requisitos aplicáveis.”

No âmbito do Programa Medicare Advantage do governo, também conhecido como Medicare Parte C, os beneficiários podem obter os seus benefícios cobertos pelo Medicare através de planos de seguro privados conhecidos como planos Medicare Advantage.

O Medicare paga aos planos de vantagens um valor fixo mensal para cada beneficiário inscrito. Ajusta os pagamentos para que os operadores dos planos recebam mais pelos pacientes de alto risco com custos previstos de cuidados de saúde mais elevados e menos pelos que se acredita terem melhor saúde.

O Medicare define seus ajustes de risco em parte com base em códigos de diagnóstico fornecidos por operadoras de planos de vantagens, como a Cigna.

O governo alegou que, de 2014 a 2019, a Cigna adicionou dados aos registos médicos obtidos de médicos, a fim de aumentar os seus pagamentos do Medicare. Ao mesmo tempo, o governo acusou a Cigna de não eliminar ou corrigir códigos de diagnóstico imprecisos que exigiriam o reembolso do Medicare.

“Assim, os Estados Unidos alegaram que a Cigna utilizou os resultados das suas revisões de prontuários para identificar casos em que a Cigna poderia solicitar pagamentos adicionais de [Medicare]ao mesmo tempo que não utilizou indevidamente esses mesmos resultados quando forneceram informações sobre casos em que a Cigna recebeu pagamentos excessivos”, disse o governo num comunicado descrevendo o acordo.

Os funcionários da Cigna não puderam ser contatados imediatamente.

O governo também alegou que Cigna relatou códigos de diagnóstico ao Medicare com base em exames incompletos.

“Os prestadores de cuidados de saúde [typically nurse practitioners] que realizaram essas visitas domiciliares não realizaram ou solicitaram exames de diagnóstico ou imagens que seriam necessários para diagnosticar com segurança as condições graves e complexas relatadas e foram, em muitos casos, proibidos pela Cigna de fornecer qualquer tratamento durante as visitas domiciliares para as condições médicas eles supostamente encontraram”, disse o comunicado do governo.

Além disso, o governo disse que a Cigna relatou obesidade mórbida entre os beneficiários do seu plano, a fim de aumentar os pagamentos do Medicare.

Como parte do acordo, o governo disse que a Cigna concordou com um plano de conformidade de cinco anos com o Departamento de Saúde e Serviços Humanos que exige que os altos executivos e membros do conselho certifiquem medidas de conformidade corporativa, entre outras medidas.

O departamento de justiça divulgou que, de acordo com a lei federal de denúncias, um ex-proprietário de um fornecedor da Cigna envolvido na parte de visita domiciliar do acordo receberá US$ 8,1 milhões do acordo.

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