Várias empresas usam tecnologia preditiva para ajudar as seguradoras a tomar decisões de cobertura. Mas pacientes, prestadores de serviços e defensores dos pacientes em vários estados disseram ter notado uma coincidência suspeita: a ferramenta muitas vezes prevê a data de alta de um paciente que coincide com a data em que sua seguradora corta a cobertura, mesmo que o paciente precise de tratamento adicional que o Medicare, administrado pelo governo. proporcionaria.

“Quando um algoritmo não considera totalmente as necessidades de um paciente, há uma incompatibilidade gritante”, disse Rajeev Kumar, médico e presidente eleito da Sociedade de Medicina de Cuidados Pós-Agudos e de Longo Prazo, que representa cuidados de longo prazo. praticantes. “É aí que entra a intervenção humana.”

O governo federal tentará equilibrar o campo de jogo no próximo ano, quando as regras dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid começarem a restringir a forma como os planos Medicare Advantage usam ferramentas de tecnologia preditiva para tomar algumas decisões de cobertura. (Novas regras também reprimem a publicidade enganosa dos planos.)

Os planos Medicare Advantage, uma alternativa ao programa Medicare original, administrado pelo governo, são operados por seguradoras privadas. Cerca de metade das pessoas elegíveis para benefícios integrais do Medicare estão inscritas em planos privados, atraídas pelos seus custos mais baixos e benefícios acrescidos, como cuidados dentários, aparelhos auditivos e extras não médicos, como transporte e refeições entregues em casa. Mas os planos ainda devem seguir os critérios de cobertura do Medicare e não podem negar os benefícios cobertos pelo Medicare original.

As seguradoras recebem um pagamento mensal do governo federal para cada inscrito, independentemente de quantos cuidados necessitam. De acordo com o inspector-geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos, o acordo aumenta “o incentivo potencial para as seguradoras negarem acesso a serviços e pagamentos numa tentativa de aumentar os lucros”. Os cuidados em lares de idosos têm estado entre os serviços mais frequentemente negados pelos planos privados – algo que o Medicare original provavelmente cobriria, descobriram os investigadores.

A EXPERIÊNCIA DE UM PACIENTE

Judith Sullivan estava se recuperando de uma grande cirurgia em uma casa de repouso em Connecticut, em março, quando recebeu notícias surpreendentes de seu plano Medicare Advantage: ele não pagaria mais por seus cuidados porque ela estava bem o suficiente para voltar para casa.

Na época, ela não conseguia andar mais do que alguns metros, mesmo com ajuda – muito menos subir as escadas até a porta da frente, disse ela, e ainda precisava de ajuda para usar uma bolsa de colostomia após a operação.

“Como eles puderam tomar uma decisão como essa sem nunca virem me ver?” disse Sullivan, 76. “Eu ainda não conseguia andar sem um fisioterapeuta atrás de mim e outro ao meu lado. Eles estavam todos voltando para casa comigo?”

Depois que a UnitedHealthcare cortou sua cobertura para o lar de idosos, a equipe médica de Sullivan concordou com ela que ela não estava pronta para ir para casa e forneceu mais 18 dias de tratamento. Sua conta chegou a US$ 10.406,36.

Além dos problemas de mobilidade, “ela também tinha uma ferida cirúrgica que precisava de trocas diárias de curativos” quando a UHC parou de pagar seus cuidados em uma casa de repouso, disse Debra Samorajczyk, enfermeira registrada e administradora do Centro de Saúde e Reabilitação Bishop Wicke, a instalação que tratou Sullivan.

O aviso de negação de cobertura de Sullivan e o relatório do NH Predict não mencionaram o tratamento de feridas ou sua incapacidade de subir escadas. O Medicare provavelmente teria coberto seus cuidados continuados, disse Samorajczyk.

A UHC normalmente usa sua ferramenta NH Predict para examinar milhões de registros médicos para combinar pacientes com diagnósticos e características semelhantes, incluindo idade, condições de saúde preexistentes e outros fatores. Com base nessas comparações, um algoritmo antecipa que tipo de cuidado pacientes específicos necessitarão e por quanto tempo.

Sullivan apelou duas vezes, mas perdeu. Ela está considerando apelar para o próximo nível, o Conselho de Apelações do Medicare, a última etapa antes que o caso possa ser ouvido no tribunal federal.

A experiência de Sullivan não é única. Em fevereiro, o plano Medicare Advantage de Ken Drost, fornecido pelo Security Health Plan of Wisconsin, queria cortar sua cobertura em uma casa de repouso em Wisconsin após 16 dias, o mesmo número de dias que a NaviHealth previu que seriam necessários. Mas Drost, 88 anos, que se recuperava de uma cirurgia no quadril, precisava de ajuda para sair da cama e caminhar. Ele ficou na casa de repouso por mais uma semana a um custo de US$ 2.624.

Depois que ele apelou duas vezes e perdeu, uma audiência sobre seu terceiro recurso estava prestes a começar quando sua seguradora concordou em pagar a conta, disse sua advogada, Christine Huberty, advogada supervisora ​​​​da Greater Wisconsin Agency on Aging Resources Elder Law & Advocacy Center em Madison .

“Os planos Advantage reduzem rotineiramente a estadia dos pacientes em lares de idosos”, disse ela, incluindo Humana, Aetna, Security Health Plan e UnitedHealthcare. “Em todos os casos, vemos que os prestadores de cuidados médicos discordam das negações”.

A UnitedHealthcare e a NaviHealth recusaram pedidos de entrevistas e não responderam a perguntas detalhadas sobre a razão pela qual a cobertura do lar de idosos de Sullivan foi interrompida devido às objecções da sua equipa médica.

Aaron Albright, porta-voz da NaviHealth, disse em um comunicado que o algoritmo NH Predict não é usado para tomar decisões de cobertura e, em vez disso, tem como objetivo “ajudar o membro e a instalação a desenvolver um planejamento personalizado de alta de cuidados pós-agudos”. As previsões de duração da estadia “são apenas estimativas”.

No entanto, o site da NaviHealth se orgulha de que a “tecnologia preditiva e plataforma de apoio à decisão” da empresa garantem que “os pacientes possam desfrutar de mais dias em casa, e os prestadores de cuidados de saúde e planos de saúde possam reduzir significativamente os custos específicos de cuidados desnecessários e readmissões”.

Novas regras federais para planos Medicare Advantage a partir de 1º de janeiro irão controlar o uso de algoritmos nas decisões de cobertura. Espera-se que as seguradoras que utilizam essas ferramentas “garantissem que estão fazendo determinações de necessidade médica com base nas circunstâncias do indivíduo específico”, dizem os requisitos, “em vez de usar um algoritmo ou software que não leva em conta as circunstâncias de um indivíduo”. .”

E antes de negar a cobertura considerada não necessária do ponto de vista médico, outra alteração exige que uma negação de cobertura “deve ser revista por um médico ou outro profissional de saúde apropriado com experiência na área da medicina ou cuidados de saúde que seja apropriado para o serviço em questão”.

Jennifer Kochiss, assistente social do Bishop Wicke que ajuda os residentes a entrar com recursos de seguro, disse que a nova exigência fechará “um grande buraco”.

Em comunicado, a porta-voz da UHC, Heather Soule, disse que as práticas atuais da empresa são “consistentes” com as novas regras. “Diretores médicos ou outro pessoal clínico apropriado, e não ferramentas tecnológicas, tomam todas as determinações finais de necessidades médicas adversas” antes que a cobertura seja negada ou interrompida, disse Soule.

David Lipschutz, diretor associado do Center for Medicare Advocacy, questiona como o CMS fará cumprir as regras, que não incluem penalidades específicas para violações.

Meena Seshamani, administradora adjunta do CMS e diretora do programa Medicare, disse que a agência realizará auditorias para verificar o cumprimento dos novos requisitos e “considerará a emissão de uma ação de execução, como uma multa civil ou suspensão de inscrição, pelo descumprimento”. “

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