Eis como me lembro: o ano é 1985, e alguns estudantes de medicina estão reunidos em torno de uma mesa de operação onde uma mulher anestesiada foi preparada para a cirurgia. O médico assistente, ginecologista, pergunta ao grupo: “Todo mundo sentiu colo do útero? Aqui está sua chance.” Um após o outro, nos revezamos para inserir dois dedos enluvados na vagina da mulher inconsciente.
A mulher consentiu com um exame pélvico? Será que ela entendia que quando as luzes se apagassem ela seria tratada como um manequim de consultório clínico, com sua genitália palpada por uma sucessão de mãos destreinadas? Não sei. Como a maioria dos estudantes de medicina, apenas fiz o que me foi dito.
No mês passado, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos emitiu novas orientações exigindo consentimento informado por escrito para exames pélvicos e outros procedimentos íntimos realizados sob anestesia. Grande parte da força por trás da nova exigência veio de estudantes de medicina angustiados que consideraram esses exames pélvicos errados e reuniram coragem para falar abertamente.
Se a orientação realmente mudará a prática clínica, não sei. As tradições médicas são notoriamente difíceis de desenraizar e a medicina académica não tolera facilmente a dissidência ética. Duvido que se possa confiar na profissão médica para se reformar.
O que leva um indivíduo raro a dizer não a práticas enganosas, exploradoras ou prejudiciais quando todos os outros pensam que estão bem? Durante muito tempo presumi que dizer não era principalmente uma questão de coragem moral. A questão relevante era: Se você for testemunha de uma transgressão, terá coragem suficiente para denunciar?
Mas então comecei a conversar com pessoas de dentro que denunciaram pesquisas médicas abusivas. Logo percebi que havia negligenciado a importância da percepção moral. Antes de decidir falar abertamente sobre uma irregularidade, você deve reconhecê-la pelo que realmente é.
Isto não é tão simples quanto parece. Parte do que torna o treinamento médico tão perturbador é a frequência com que você se vê envolvido em situações nas quais não sabe realmente como se comportar. Nada na sua vida até então a preparou para dissecar um cadáver, realizar um exame retal ou dar à luz um bebê. Nunca antes você viu um paciente psicótico involuntariamente sedado e amarrado a uma cama ou um corpo com morte cerebral sendo levado para fora de um quarto de hospital para ter seus órgãos extraídos para transplante. Sua reação inicial costuma ser uma combinação de repulsa, ansiedade e constrangimento.
Embarcar na carreira de medicina é como mudar-se para um país estrangeiro onde você não entende os costumes, rituais, costumes ou idioma. Sua principal preocupação ao chegar é como se adaptar e evitar ofender. Isto é verdade mesmo que os costumes locais pareçam retrógrados ou cruéis. Além do mais, este país em particular tem um governo autoritário e uma hierarquia de estatuto rígida onde a dissidência não é apenas desencorajada, mas também punida. Viver feliz neste país exige convencer-se de que qualquer desconforto que você sinta vem da sua própria ignorância e falta de experiência. Com o tempo, você aprende a assimilar. Você pode até rir de como era ingênuo quando chegou.
Poucas pessoas se apegam a esse desconforto e aprendem com ele. Quando Michael Wilkins e William Bronston começaram a trabalhar na Willowbrook State School, em Staten Island, como jovens médicos, no início da década de 1970, encontraram milhares de crianças com deficiência mental condenadas às condições mais horríveis que se possa imaginar: crianças nuas balançando e gemendo em pisos de concreto em poças de água. sua própria urina; um cheiro insuportável de doença e sujeira; uma unidade de pesquisa onde crianças foram deliberadamente infectadas com hepatite A e B.
“Era realmente um campo de concentração americano”, disse-me o Dr. Bronston. No entanto, quando ele e o Dr. Wilkins tentaram recrutar médicos e enfermeiras de Willowbrook para reformar a instituição, foram recebidos com indiferença ou hostilidade. Parecia que ninguém mais da equipe médica conseguia ver o que eles viam. Foi somente quando o Dr. Wilkins procurou um repórter e mostrou ao mundo o que estava acontecendo atrás dos muros de Willowbrook que tudo começou a mudar.
Quando perguntei ao Dr. Bronston como era possível que médicos e enfermeiras trabalhassem em Willowbrook sem vê-la como uma cena de crime, ele me disse que tudo começou com a forma como a instituição estava estruturada e organizada. “Medicamente protegido, medicamente gerenciado e validado por médico”, disse ele. Os profissionais médicos apenas se acomodaram ao status quo. “Você aceita o programa porque é para isso que está sendo contratado”, disse ele.
Um dos grandes mistérios do comportamento humano é como as instituições criam mundos sociais onde práticas impensáveis passam a parecer normais. Isto aplica-se tanto aos centros médicos académicos como às prisões e unidades militares. Quando somos informados de um terrível escândalo de investigação médica, presumimos que o veríamos tal como o denunciante Peter Buxtun viu o Estudo de sífilis em Tuskegee: um abuso tão chocante que apenas um sociopata poderia deixar de percebê-lo.
No entanto, raramente acontece desta forma. Buxtun levou sete anos para convencer os outros a ver os abusos como eles eram. Outros denunciantes levaram ainda mais tempo. Mesmo quando o mundo exterior condena uma prática, as instituições médicas normalmente insistem que os estrangeiros não entendem realmente.
De acordo com Irving Janis, psicólogo de Yale que popularizou a noção de pensamento de grupo, as forças da conformidade social são especialmente poderosas em organizações que são movidas por um profundo sentido de propósito moral. Se os objectivos da organização são justos, pensam os seus membros, é errado colocar barreiras no caminho.
Esta observação ajuda a explicar porque é que a medicina académica não só defende os investigadores acusados de irregularidades, mas também por vezes os recompensa. Muitos dos investigadores responsáveis pelos abusos mais notórios da história médica recente – o estudo da sífilis de Tuskegee, os estudos da hepatite de Willowbrook, os estudos de radiação de Cincinnati, os estudos da prisão de Holmesburg – foram celebrados com elogios profissionais, mesmo depois de os abusos terem sido denunciados pela primeira vez.
A cultura da medicina é notoriamente resistente à mudança. Durante a década de 1970, pensava-se que a solução para a má conduta médica era a educação formal em ética. Os principais centros médicos acadêmicos começaram a estabelecer centros e programas de bioética ao longo das décadas de 1980 e 1990, e hoje praticamente todas as escolas médicas do país exigem treinamento em ética.
No entanto, é discutível se esse treinamento teve algum efeito. Muitos dos abusos éticos mais flagrantes das últimas décadas ocorreram em centros médicos com programas de bioética proeminentes, como o Universidade da Pensilvânia, Universidade DukeColumbia University e Johns Hopkins University, bem como minha própria instituição, a Universidade de Minnesota.
Poderíamos ser perdoados por concluir que a única forma de a cultura da medicina mudar é se as mudanças lhe forem impostas a partir do exterior – por órgãos de supervisão, legisladores ou litigantes. Por exemplo, muitos estados responderam à controvérsia sobre os exames pélvicos aprovando leis que proíbem a prática, a menos que o paciente tenha dado consentimento explicitamente.
Você pode achar difícil entender como exames pélvicos em mulheres inconscientes sem o seu consentimento podem parecer tudo menos uma invasão terrível. No entanto, um objetivo central do treinamento médico é transformar a sua sensibilidade. Você é ensinado a se preparar contra suas reações emocionais naturais à morte e à desfiguração; deixar de lado suas opiniões habituais sobre privacidade e vergonha; ver o corpo humano como algo a ser examinado, testado e estudado.
Um perigo desta transformação é que você verá seus colegas e superiores fazerem coisas horríveis e terá medo de falar abertamente. Mas o perigo mais sutil é que você não verá mais o que eles estão fazendo como algo horrível. Você apenas pensará: é assim que se faz.
Carl Elliott (@FearLoathingBTX) ensina ética médica na Universidade de Minnesota. Ele é o autor do próximo livro “The Ocasional Human Sacrifice: Medical Experimentation and the Price of Saying No”, do qual este ensaio foi adaptado.
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