A decisão do Centro, na semana passada, de estender o Ayushman Bharat Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (AB-PMJAY) com um complemento de Rs 5 lakh para todos os adultos mais velhos com mais de 70 anos, não cobertos por outros esquemas de seguro saúde público, é um passo na direção certa. No entanto, não é uma virada de jogo. O governo alega que a mudança beneficiará cerca de 4,5 crore famílias. Tentamos analisar até onde o esquema proposto vai na proteção de famílias do empobrecimento causado por despesas catastróficas com saúde (CHE) e quantas se beneficiarão dele. Também tentamos calcular os requisitos orçamentários anuais para hospitalização para todos os beneficiários pretendidos e traçar um roteiro para promover o envelhecimento saudável.
A Índia não é apenas o país mais populoso do mundo, mas também um dos que mais envelhece. Embora a expectativa de vida do país seja de 70 anos, os anos de vida saudável são de apenas 63,5. Pesquisas e estudos têm fornecido evidências do aumento da carga de doenças não transmissíveis, deficiências e uma população idosa acamada, especialmente na faixa etária de 70-80 e 80 anos ou mais. Mecanismos de agrupamento de alto risco e prêmios pesados em seguros privados seguro de saúde empresas, especialmente para a população mais velha, são grandes obstáculos na cobertura de saúde. Na Índia, apenas uma em cada cinco pessoas acima de 60 anos é coberta por seguro saúde. Com quase 92 por cento da força de trabalho envolvida em trabalho informal, o fardo financeiro causado pela saúde precária é frequentemente devastador. Evidências recentes mostram que quase metade das famílias indianas que buscam hospitalização ou atendimento ambulatorial encontram CHE, levando ao empobrecimento de 15 por cento dessas famílias. Os gastos diretos com saúde para atendimento hospitalar são duas vezes maiores para os idosos em comparação com a população mais jovem. No entanto, o sistema de previdência social do país para adultos mais velhos é inadequado. A decisão do governo de estender o esquema de seguro saúde emblemático para adultos mais velhos ajudará, portanto, pessoas com problemas financeiros. A mudança fornecerá o apoio muito necessário para os idosos em tempos de crescente nucleação de famílias, aumento da dependência econômica e pobreza de assistência.
A questão, porém, é qual medida é suficiente para garantir um envelhecimento saudável.
O governo alocou um orçamento adicional de Rs 3.437 crore para AB-PMJAY para cobrir a extensão proposta. Estimativas preliminares nacionais e estaduais, no entanto, mostram a necessidade de um aumento maior nos fundos para cobrir os cuidados de saúde dos beneficiários pretendidos. Nossas estimativas usando a população projetada do Office of Registrar General of India mostram que 5,6 crore de domicílios seriam elegíveis para o esquema. Após o ajuste às taxas de hospitalização, derivadas da Longitudinal Ageing Survey of India (LASI), e deduzindo o número de indivíduos cobertos por esquemas de seguro saúde público baseados no empregador, os usuários esperados por ano representam 43,5 lakh famílias. Nosso cálculo mostra que se todos eles se tornarem beneficiários do esquema, com um custo médio de Rs 32.804 para hospitalização em um ano (derivado do LASI), o esquema custará Rs 14.282 crore. Em outras palavras, o valor alocado para o esquema é mais de quatro vezes menor do que o necessário para implementá-lo efetivamente.
A proteção de idosos vulneráveis por meio de seguro público deve ser complementar, mas não substitutiva, aos cuidados hospitalares do governo. O perfil da doença do idosos hospitalizados — dominado por doenças como diabetes, doenças cardiovasculares, respiratórias e gastrointestinais, câncer, doenças transmitidas por vetores, ferimentos — indica que a maioria das doenças provavelmente não será curada em um único episódio de tratamento. Elas exigirão cuidados de longo prazo. O AB-PMJAY, como a maioria dos outros esquemas de seguro privado, cobre apenas condições de cuidados secundários e terciários, quando os serviços ambulatoriais representam 46 por cento do gasto total com saúde. A exclusão dos cuidados ambulatoriais do esquema não ajudará nos cuidados preventivos, essenciais para o envelhecimento saudável. Em sua forma atual, o esquema também não ajuda nos cuidados paliativos, um requisito comum para o grupo com mais de 80 anos ou para os mais aflitos entre o grupo relativamente mais jovem de idosos que sofrem de doenças crônicas.
Doenças não transmissíveis que exigem múltiplas consultas com profissionais de saúde aumentaram constantemente nos últimos anos. O atendimento ambulatorial contribui para o tão necessário atendimento preventivo. Com a melhoria dos cuidados primários e secundários (preventivos), uma quantidade considerável de pressão pode ser retirada do já sobrecarregado setor de cuidados terciários de saúde (cuidados curativos ou paliativos).
Ampliar a base de beneficiários do AB-PMJAY não será suficiente para atingir as metas de saúde pública do país sem um aumento substancial nos gastos com saúde pública. Os gastos com saúde pública estão estagnados em torno de 0,9 a 1,35 por cento do PIB há mais de sete décadas. A expansão da cobertura de seguro precisa ser complementada com a expansão da infraestrutura de saúde pública e cobertura hospitalar e aumento dos recursos humanos de saúde e fornecimento de medicamentos. O sistema de saúde da Índia precisa de reformas mais holísticas que integrem suporte de cuidados primários e terciários, especialmente para a população idosa, cujos problemas de saúde geralmente exigem atenção contínua. Países com melhores resultados de saúde e sistemas de assistência médica veem a saúde como um capital humano e a saúde como um serviço público — os modelos canadense, europeu e australiano são bons exemplos. A Índia, em contraste, está pronta para seguir sistemas menos eficazes, como os dos EUA. Depender de esquemas baseados em seguro pode inflar o custo do sistema de saúde como um todo.
Em sua forma atual, com a extensão mais recente, o AB-PMJAY é uma intervenção crucial para evitar o empobrecimento causado por gastos catastróficos com saúde. Mas é inadequado para garantir o bem-estar do envelhecimento. Nas próximas décadas, a transição demográfica não só alterará a estrutura etária e o perfil de doenças da população, mas também interromperá a estrutura do mercado de trabalho, os padrões de migração e as políticas de seguridade social em estados onde a população envelhecerá relativamente mais rápido. Promover o envelhecimento saudável e ativo não é negociável para colher o “dividendo prateado” ou as contribuições econômicas e não econômicas diretas e indiretas feitas pela população mais velha.
Goli é professor associado, Chakraborty é assistente de pesquisa e Kundu é um pesquisador de doutorado no Instituto Internacional de Ciências Populacionais, Mumbai.
