A Comissão Distrital de Litígios de Consumo instruiu uma seguradora a pagar as despesas médicas (Rs 4.34.435) incorridas por uma mulher (segurada) diagnosticada com câncer de mama, após descobrir que a seguradora havia rejeitado ilegalmente a reclamação genuína da reclamante (mulher ). Ao dar a orientação, a comissão disse: “Parece que as companhias de seguros estão apenas interessadas em ganhar os prémios e encontrar formas e meios de recusar sinistros”.
Nimesh Lata, de Chandigarh, apresentou em sua reclamação à comissão que ela fez um seguro de saúde sob o “Plano Pro Health Protect” da Manipal Cigna Health Insurance Company, pagando um prêmio de Rs 28.468,89.
A denunciante (Nimesh Lata) faleceu em 27 de maio de 2023, durante a pendência da denúncia e seu filho Dheeraj Chandan, sendo seu único representante legal, foi nomeado em seu lugar.
O filho afirmou que em dezembro de 2020 sentiu uma dor repentina no braço esquerdo dela (Nimesh Lata), associada a inchaço.
Posteriormente, ela foi diagnosticada com neoplasia maligna de mamilo e aréola, nódulo mamário feminino esquerdo no PGIMER, Chandigarh, conforme relatório datado de 14 de janeiro de 2021. Ela fez tratamento para o mesmo em diferentes hospitais – Vijayanand, Polo, Ivy Hospital, Mohali, e PGIMER, Chandigarh. Ela então apresentou um pedido de reembolso de Rs 1.26.956 com documentos que foi rejeitado pela seguradora sob o fundamento de que o laudo de mamografia do reclamante mostra que a referida doença tinha um histórico dos últimos 10 meses anterior à apólice e como tal, o caso do reclamante não é coberto pela apólice.
A Manipal Cigna Health Insurance Company, em resposta, alegou que, no momento da contratação da apólice, a reclamante havia divulgado que não sofria de nenhuma doença/doença pré-existente, mas após o recebimento do sinistro, a referida declaração de divulgação foi considerada como sendo falso e incorreto, pois o reclamante sofria de algumas condições médicas, como “diabetes mellitus tipo 2”, há anos e tomava medicação regular de “Meformina 500” e nódulos mamários há 10 meses, com efeito a partir de 14 de janeiro de 2021, (mamografia data do relatório) que é anterior à inspeção da política. No entanto, o reclamante ocultou os referidos factos no momento da subscrição da apólice e, portanto, a reclamação do reclamante foi justamente repudiada de acordo com os termos e condições da apólice.
A comissão, após ouvir o assunto, considerou que a seguradora “não apresentou qualquer evidência de que a doença do cancro da mama tivesse qualquer ligação ou nexo com a diabetes mellitus tipo 2. Na ausência de qualquer evidência de nexo com o diabetes mellitus tipo 2, não se pode dizer que o pedido de tratamento do câncer de mama tenha sido legitimamente repudiado com base na não divulgação dos fatos relevantes pelo tomador do seguro”.
A comissão afirmou que a doença para a qual o reclamante havia feito tratamento estava coberta pela “Política Manipal Cigna Pro Health Protect V3-Non Floater” e o reclamante foi diagnosticado com câncer de mama apenas em 14 de janeiro de 2021 e em 22 de janeiro de 2021 , quando o exame de mamografia e outros exames foram realizados no PGIMER, Chandigarh. Mesmo os médicos do PGIMER, Chandigarh, não tinham a certeza se o queixoso sofria de malignidade ou não. Como tal, não se pode afirmar que a queixosa tivesse qualquer conhecimento prévio da sua doença e que tivesse ocultado qualquer facto material relativo à sua saúde no momento da obtenção da apólice de seguro.
A comissão disse que é comum a seguradora mostrar que está tudo bem ao cliente na hora de vender apólices de seguro e, na hora de pagar o sinistro, inventam todo tipo de desculpa para negar o sinistro.
“Parece que as companhias de seguros estão apenas interessadas em ganhar os prémios e encontrar formas e meios de recusar sinistros. Todas as condições que geralmente ficam ocultas precisam ser simplificadas para que sejam facilmente compreendidas por uma pessoa na hora de adquirir qualquer apólice. As seguradoras nesses casos contam com cláusulas do contrato, que geralmente a pessoa é obrigada a assinar nas linhas pontilhadas no momento da obtenção da apólice”, afirmou a comissão no despacho.
Assim, concluindo que a seguradora rejeitou ilegalmente a reclamação genuína do reclamante, orientou-a (empresa) a pagar Rs 4.34.435 para despesas médicas ao reclamante.
